שאלות ותשובות

מהו “פרופיל הורמונלי” ומתי חשוב לבצע אותו?

בדיקות הדם ההורמונליות הן בין הבדיקות הראשונות אותן מתבקשות לבצע נערות ונשים עם אי סדירות במחזור הווסת, או מטופלות פריון כחלק מבירור הסיבות לאי הפריון.

“פרופיל הורמונלי” הוא שם כולל לקבוצה של בדיקות דם שנועדה לבדוק את תפקוד בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה) והשחלות. בלוטת יותרת המוח, שגודלה כגרגר אפונה, ממוקמת מאחורי גשר האף (ראה תמונה). היא אחראית על הפרשת הורמונים שתפקידם לווסת את פעילותן של בלוטת התריס, של בלוטת יותרת הכליה (אדרנל) ושל פעילות השחלות אצל נשים.
קבוצת בדיקות זו כוללת:
– הורמונים המופרשים ע”י בלוטת ההיפופיזה (FSH, LH, TSH ופרולקטין)
– הורמונים המופרשים על ידי השחלות (אסטרוגן (אסטרדיול) ופרוגסטרון)
– והורמונים המופרשים מהשחלה ומבלוטת יותרת הכליה גם יחד (טסטוסטרון ו-DHEAS).

הפרעה בהפרשת הורמונים אלה יכולה להוות אחד הגורמים למצבים של: אל וסת, דימום וסתי לא סדיר, שיעור יתר, אקנה או אחת הסיבות לאי פריון. מכאן החשיבות הגדולה לבצע את הפרופיל ההורמונלי במקרה הצורך בנערות, בנשים בגיל הפוריות או בנשים לקראת המנופאוזה. את סדרת הבדיקות הזו חשוב לבצע בין היום השני לתחילת הווסת ליום החמישי וזאת על מנת לקבל אינדיקציה מדוייקת לגבי תקינות הציר ההורמונלי של המטופלת.

פרופיל הורמונלי

להלן הבדיקות המקובלות:
הורמונים המופרשים ע”י בלוטת ההיפופיזה
1. Follicular Stimulation Hormone – FSH
תפקידו לגרום מדי חודש להתפתחות זקיק (הנוזל המכיל את הביצית) בשחלה.
רמה נמוכה של FSH בבדיקת הדם (2-10 יחידות בינלאומיות, (IU)), מצביעה על תפקוד תקין של השחלות.
עלייה ברמת ה-FSH בבדיקת הדם (10-20IU) יש בה כדי להצביע על תפקוד לקוי של הפעילות השחלתית ועל ירידה ברזרבה השחלתית.
עליה משמעותית של הערכים של ההורמון בדם (מעל IU20) עלולה להצביע על כשל שחלתי או על מנופאוזה ודורשת בירור נוסף.

2. Luteinizing Hormone – LH
הורמון ה-LH מכונה גם “הורמון הביוץ”. כ-36 שעות לאחר הפרשתו מבלוטת ההיפופיזה, באמצע המחזור החודשי , יתרחש הביוץ. ה-LH מסייע להבשלת הביצית, לשחרורה מהזקיק ולמעבר שלה לחצוצרה, שם תתרחש ההפריה בעת המפגש של הביצית עם הזרע. בנוסף, מסייע הורמון זה להפרשת פרוגסטרון שחשיבותו רבה בהתפתחות של הריון תקין בכלל ובשלביה הראשונים של ההשרשה בפרט.
רמתו של ה-LH בדם בזמן הווסת נמוכה (IU2-10 ) וערכיה עולים באופן משמעותי טרם הביוץ.

3. Thyroid Stimulation Hormone – TSH
הורמון זה אחראי על פעילות בלוטת התריס (התירואיד), לה תפקיד חיוני ביותר לחילוף החומרים בגוף. פעילות- יתר או תת- פעילות של בלוטת התריס, גורמים לאי סדירות במחזור הווסת, להפרעות בביוץ ואף מהווים את אחד הגורמים לאי פריון. ראו הסבר מפורט על הקשר בין בלוטת התריס לפוריות.

4. פרולקטין
הורמון שתפקידו לייצר חלב. מכאן שבמהלך ההריון ובתקופת ההנקה רמתו בדם גבוהה. הפרשתו מוגברת בזמן השינה. לפיכך, כדי לקבל תוצאה מהימנה יש לבצע את הבדיקה לאחר 3 שעות עירות לפחות.
רמות גבוהות של פרולקטין בדם, שלא בתקופת הריון או הנקה, עלולות לגרום לשיבושים במחזור הווסת ומחייבות בירור מקיף.

הורמונים המופרשים ע”י השחלות:
5. E2 אסטרדיול:
האסטרדיול מופרש מהזקיק המתפתח בשחלות כתגובה להפרשה של FSH.
כאשר תפקוד השחלות תקין, רמת האסטרדיול בדם בזמן הווסת נמוכה (מתחת ל-200 פיקומול/ליטר). רמה גבוהה של ההורמון בדם בזמן הווסת, יכולה להצביע על תפקוד לקוי של השחלות או לחילופין על רזרבה שחלתית נמוכה.
רמת ההורמון בדם עולה במהלך החודש עד לביוץ ויורדת כשמתרחש ביוץ.

6. פרוגסטרון:
הפרוגסטרון מופרש מהזקיק בשחלה לאחר הביוץ. הוא חיוני להכנת רירית הרחם לקליטת הריון ולשמירה על מהלך תקין של ההריון. רמתו בזמן הווסת נמוכה, היא עולה באופן משמעותי בעת ביוץ ומגיעה לשיא כשבוע לאחר מכן. רמות של 10 ננומול/ליטר ומעלה מצביעות על כך שהביוץ התרחש באותו החודש.
הורמון זה, בדומה לאסטרדיול, משמש אינדיקטור חשוב למעקב במהלך טיפולי הפוריות.

הורמונים המופרשים גם מהשחלה וגם מבלוטת יותרת הכליה:
7. טסטוסטרון:
הורמון השייך לקבוצת ההורמונים הזכריים (אנדרוגנים). מופרש בכמויות קטנות מהשחלה ומבלוטת יותרת הכליה. רמות גבוהות בדם שלו או של הורמונים זכריים אחרים, שכיחים במקרים של תסמונת השחלות הפוליציסטיות, ויכולים להתבטא באי סדירות של מחזור הוסת, באקנה או בשיעור יתר ומצריכים בירור נוסף.

8. DHEAS (Dehydroepiandrosterone)/Androstenolone:
הורמון זה שייך גם הוא לקבוצת ההורמונים הזכריים (אנדרוגנים) והוא מופרש בכמויות קטנות מהשחלה ומבלוטת יותרת הכליה. רמתו בדם אמורה להיות נמוכה. ערכים גבוהים שלו בדם יכולים להצביע על בעיה בבלוטת יותרת הכליה או לחילופין על תסמונת השחלות הפוליציסטיות.

מהם הגורמים לבעיות פוריות?

ב– 30% מהמקרים, בעיות הפוריות מקורן אצל האישה. הסיבות לכך בין השאר: ביוץ לא סדיר, שחלות פוליציסטיות, רזרבה שחלתית נמוכה, אנדומטריוזיס או בעייה מכנית (כגון: חסימה של החצוצרות, שרירנים, הדבקויות באגן או פגם מבני ברחם).

ב- 30% מהמקרים קשורה בעיית הפריון לגבר (כמו למשל: זרע בלתי תקין, קושי במתן זרע, בעייה חסימתית המונעת מעבר של זרע, מחלות גנטיות כגון ציסטיק פיברוזיס (CF)).

ב- 20% מהמקרים בעיות הפוריות מקורן אצל שני בני הזוג.

ב- 20% מהמקרים הבירור אצל בני הזוג נמצא תקין. הקושי להרות מוגדר כאי-פריון על רקע בלתי מוסבר.

מתי מומלץ לשקול טיפולי פוריות?

נשים בגיל פחות מ – 35, לאחר שנה של ניסיונות וקיום יחסי מין סדירים ללא שימוש באמצעי מניעה , מבלי שהושג הריון, מומלץ להן לפנות לבירור לשם שקילת אפשרות לטיפולי פוריות.

לנשים בגילאי 35-40 מומלץ לפנות לרופא כבר לאחר חצי שנה של נסיונות חוזרים להרות אך ללא הצלחה.

לנשים מעל גיל 40 מומלץ להיוועץ ברופא נשים אפילו מוקדם יותר.

במקרים של שחלות פוליציסטיות, אנדומטריוזיס או בעיית זרע ידועה, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ רפואי בשלב של תכנון ההריון לצורך אבחון מוקדם וקבלת טיפול.

מהם שרירנים (מיומות)? איזה סמפטומים הם גורמים? איך מטפלים בשרירנים?

שרירנים (מיומות) הם גידולים שפירים שמקורם בתאי השריר של הרחם. גידולים אלה שכיחים בגיל הפוריות וקיימים אצל יותר ממחצית מהנשים מעל גיל 40.

נהוג לסווג את השרירנים למספר קבוצות על פי מיקומם:

  • שרירנים בולטים לחלל הרחם (Submucosal)
  • שרירנים הממוקמים בדופן הרחם (Intramural)
  • שרירנים הבולטים לחלל הבטן (Subserosal)
  • שאינם יוצאים מגוף הרחם עצמו כגון שרירנים בצוואר הרחם (Other)

רחם ללא שרירניםסוגי השרירנים ברחם
(מימין: רחם ללא שרירנים. משמאל: רחם עם טיפוסי השרירנים השונים).

שרירנים גדלים כתגובה להפרשה של אסטרוגן ופרוגסטרון ע”י השחלות. עם הכניסה לגיל המעבר (מנופאוזה) מפסיקות השחלות לייצר את ההורמונים האלה וכתוצאה מכך מתכווצים השרירנים והסימפטומים שלהם לרוב משתפרים.

הסיבות להיווצרות שרירנים אינן ברורות דיין. נמצא כי אצל חלק מהמקרים הגורם העיקרי המשפיע הוא המרכיב הגנטי. גורמי סיכון אפשריים אחרים הם וסת ראשונה בגיל צעיר והשמנת יתר. מחקרים הראו כי אצל נשים שמרבות באכילת פירות וירקות הסיכון להיווצרות שרירנים נמוך יותר.

כ-20% מהנשים עם שרירנים מדווחות על סימפטומים שמפריעים להן בשגרת החיים. לתסמינים אלה קשר לגודל השרירן ולמיקומו ברחם. התלונות הנפוצות העיקריות הן:

  • לחץ בבטן התחתונה
  • כאבים באגן
  • תכיפות במתן שתן
  • דימום לא סדיר או דימום חזק וממושך בזמן הווסת שמגיע לעיתים עד כדי איבוד דם משמעותי (אנמיה).
  • כאבים בקיום יחסי מין

השרירנים עלולים לגרום לקשיים בהשרשת העובר ברחם, להפלות או ללידה מוקדמת.

טיפול בשרירנים: 
שרירן שמתגלה בבדיקה שגרתית ובאופן מקרי ושאין לו תסמינים כלשהם מכונה שרירן אסימפטומטי. במצב כזה ניתן, בהתייעצות עם הרופא המטפל, להסתפק במעקב אחריו בלבד בעזרת אולטרסאונד, אחת לכמה חודשים.

אפשרויות הטיפול אצל נשים סימפטומטיות מגוונות וכוללות, בין השאר, טיפולים תרופתיים, טיפולים שמרניים כמו הקטנת גודל השרירן באולטרסאונד ממוקד או אמבוליזציה של עורקי הרחם. לעתים מומלץ טיפול כירורגי להסרת השרירן באופן סלקטיבי עד לאפשרות של צורך בכריתת הרחם כולו.

1. טיפולים תרופתיים:
א. תכשירי פרוגסטרון מפחיתים את עוצמת הדימום ללא השפעה על גודל השרירן. הם ניתנים דרך הפה – במתן פומי, בזריקות, או ע”י התקן תוך רחמי המשחרר פרוגסטרון – מירנה.

ב. אנאלוגים ל-GnRH: גורמים לכיווץ משמעותי של השרירן ולהפסקת הדימום על ידי דיכוי הציר ההורמונלי של האשה. לטיפול יכולות להיות תופעות לוואי בדומה לגיל המעבר (מנופאוזה) כגון גלי חום. עם הפסקת הטיפול חולפות התופעות אך השרירן עלול לחזור לגודלו המקורי. טיפול זה מוגבל בזמן.

חשוב לציין כי הטיפולים התרופתיים הקיימים אינם מומלצים לנשים בהריון או לנשים המעוניינות להרות.

2. אולטראסאונד ממוקד MRgFUS:
מדובר בטיפול לא פולשני (ללא ניתוח) המתבסס על הרס של השרירן בעזרת קרני אולטראסאונד, המתבצע תחת MRI. הטיפול מתאים במיוחד לנשים שלהן שרירן אחד עד ארבעה שרירנים, שגודלם בין 4 ל-7 ס”מ. מטרתו העיקרית לצמצם את גודל השרירן ולשפר באופן משמעותי את הסמפטומים ואת איכות החיים של האשה. הטיפול מתאים גם לנשים שמעוניינות להרות.

3. אמבוליזציה:
טיפול שמרני (minimally invasive) בעזרת צנתור שגורם לחסימת אספקת הדם של השרירן. בספרות המקצועית דווח על הריונות ולידות לאחר אמבוליזציה. עם זאת מחקר שהשווה הריונות לאחר אמבוליזציה לעומת הריונות לאחר כריתת שרירנים סלקטיבית (מיומקטומיה) מצא שיעור לידות גבוה יותר ושיעור הפלות נמוך יותר בנשים שעברו מיומקטומיה בהשוואה לאלה שעברו אמבוליזציה.

4. כריתה סלקטיבית של השרירן (מיומקטומיה):
טיפול זה מומלץ במקרים בהם השרירן בולט לחלל הרחם וגורם לדימום. שרירן כזה כשהוא קטן ניתן להוציאו בהסטרוסקופיה. כריתה סלקטיבית (מיומקטומי) גם לשרירנים במיקום אחר ניתן לבצע בנשים המעוניינות לשמר את הרחם. פעולה זו מתבצעת בלפרוסקופיה/ ניתוח רובוטי או בפתיחת בטן, תלוי בגודל השרירן ובמיקומו.

שיעור ההצלחה של טיפולים משמרי הרחם (אולטראסאונד ממוקד, אמבוליזציה ומיומקטומיה) עומד על 75%. נמצא כי ב-25% מהמקרים תזדקקנה המטופלות לטיפול נוסף בשל הישנות הסימפטומים או חזרת השרירנים.

5. כריתת רחם:
כריתת רחם היא אופציה טיפולית המבוצעת בעיקר בנשים שאינן מעוניינות בהריון עתידי. ניתן לבצע כריתת רחם אבדומינלית (פתיחת בטן), וגינלית (דרך הנרתיק) או לפרוסקופית/ רובוטית.

הטיפול בשרירנים תלוי ברצון האשה, בגילה, בתוכנית הפריון שלה, במספר השרירנים, גודלם ובמיקומם ברחם.

איך שחלות פוליציסטיות גורמות להפרעה בביוץ?

תסמונת השחלות הפוליציסטיות היא הפרעה אנדוקרינית שקיימת בשכיחות של 5%-10% מהנשים בגיל הפוריות. החשד העיקרי מתעורר כאשר קיימות תלונות על וסתות לא סדירות או מצבים של העדר וסת.

הקביעה הסופית לגבי המצאות הסינדרום נעשית רק כאשר מתקיימים שניים מתוך שלושת הקריטריונים הבאים:

1. אי סדירות במחזור הווסת או אל ווסת (אמנוריאה).
2. סימנים קליניים או מעבדתיים המצביעים על פעילות יתר של הורמונים זכריים (אנדרוגניים).
3. שחלות עם זקיקים מרובים בהיקפם בבדיקת אולטראסאונד.

התסמונת מתאפיינת בהפרעות הורמונליות שביטויין, בין השאר, בעליית ההורמונים האנדרוגניים (כגון טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון) ובעמידות לאינסולין. הן עלולות לגרום להפרעות בביוץ, לשיעור יתר בפנים או בגוף, למיעוט שיער בקרקפת, ו/או לאקנה.

בגיל מבוגר יותר יכולה כתוצאה להופיע אצל חלק מאותן נשים תסמונת מטבולית שתתבטא בסכרת ו/או בשומנים גבוהים בדם ו/או ביתר לחץ דם.

שחלות פוליציסטיות PCOS

א. עליה ברמת ההורמונים הזכריים (האנדרוגנים) והפרעה בביוץ
בכל חודש, בתחילת המחזור החודשי, מפרישה בלוטת יותרת המוח כמויות קטנות של ההורמונים FSH ו-LH. בזקיק מופרשות בו זמנית כמויות קטנות של אנדרוגנים ובשחלה מתפתח זקיק דומיננטי אחד המכיל ביצית.

אצל נשים הסובלות מתסמונת השחלות הפוליציסטיות, קיימים הן ייצור מוגבר של אנדרוגנים בשחלה והן עליה מהירה בהפרשת הורמון ה-LH. מצב זה פוגע בהתפתחותו של זקיק דומיננטי בשחלה ולא נוצר ביוץ.

ב. עמידות לאינסולין
אינסולין הוא ההורמון המופרש ע”י תאי הלבלב ועוזר לתאי הגוף לספוג גלוקוז (סוכרים) מהדם. אצל חלק מהנשים עם PCOS קיימת “עמידות לאינסולין”. משמעות הדבר שגופן נדרש להפריש כמות גדולה יותר של אינסולין על מנת לספוג את הגלוקוז מהדם. רמות הגלוקוז והאינסולין בדם עולות וגורמות לעלייה בהפרשת ההורמונים הזכריים וה-LH ולהפרעות בביוץ.

באופן רגיל, ההורמון הזכרי (טסטוסטרון) אצל האשה אינו חופשי אלא קשור לחלבון בזרם הדם. אצל נשים בעלות תסמונת השחלות הפוליציסטיות, העמידות לאינסולין מביאה לשיבוש בייצור חלבון זה ולכן רמת הטסטוסטרון החופשי עולה, מה שמתבטא בהופעת שיעור יתר ואקנה.

נמצא כי קיים קשר בין משקל האשה לבין ביוץ לא סדיר. כ-25% מהנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות סובלות ממשקל עודף. מחקרים מראים שירידה של בין 5%-10% ממשקל הגוף הבסיסי יש בה כדי לשפר באופן משמעותי את ספיגת הסוכרים ואת העמידות לאינסולין. שינויים מהותיים בהרגלי החיים הכוללים תזונה נכונה ופעילות גופנית יכולים להביא להקלה משמעותית בסמפטומים ולסייע בהפחתת הסיכון להתפתחות תסמונת מטבולית כנ”ל בעתיד.

לא קיים בספרות מידע חד משמעי לגבי ההשפעה של מזונות שונים על הנ”ל. ידוע כי דיאטה הכוללת דגנים מלאים שומרת על רמות הסוכר והאינסולין ומפחיתה את תחושת הרעב, ולכן היא מומלצת במצבים אלו. כמו כן, צריכה של ירקות ואגוזים מאפשרת לשמור על רמות גלוקוז מאוזנות בדם.

אנדומטריוזיס מהי?

מצב בו תאים של רירית הרחם (אנדומטריום) נמצאים מחוץ לרחם, באיזורים שונים בגוף, על פי רוב באיזור האגן (שלפוחית השתן, שחלות, מעיים).

נגעי אנדומטריוזיס מגיבים לשינויים ההורמונלים של המחזור החודשי ויכולים להתבטא בכאבים חזקים במיוחד בזמן מחזור הווסת. סימנים אחרים מתבטאים בכאבים בעת קיום יחסי מין. במקרים בהם נגעי האנדומטריוזיס ממוקמים במערכת השתן והעיכול ייתכנו תלונות הקשורות גם באיברים אלה.

הפלה עצמונית בשליש הראשון של ההריון – סיבות וטיפול

בהריון תקין, מופיע הורמון ההריון בטא (bHcg) לראשונה, בדם או בשתן, שבועיים לאחר הביוץ (חודש לאחר הוסת האחרונה) ולאחר מכן מכפיל את עצמו מדי יומיים. בשבוע חמש להריון מופיע שק הריון בתוך הרחם. בהמשך שבוע זה ניתן לראות בבדיקת אולטראסאונד כי שק ההריון גדל ובתוכו מתפתח שק חלמון.

במהלך השבוע השישי להריון ניתן להבחין בקוטב עוברי, ומספר ימים לאחר מכן מופיע גם דופק עוברי. בדיקות אולטראסאונד בשבועות אלה מסייעות לרופאי הנשים לעקוב אחר תקינות ההריון ומאשרות להם כי גודל העובר תואם למצופה מגיל ההריון וכי נצפה דופק. אך לעיתים ההריון הצעיר אינו מתפתח בצורה תקינה.

הפלה עצמונית בשליש הראשון להריון (miscarriage): 

הפלה עצמונית קורית כאשר בבדיקת אולטראסאונד נמצא ברחם שק הריון ריק (שאינו מכיל עובר) או במצב של העדר דופק עוברי בשלב בו מצפים למצוא עובר עם דופק.

הפלה עצמונית כזאת מתרחשת ב- 10%-15% מההריונות ושכיחותה יורדת ככל שההריון מתקדם. במרבית המקרים, מדובר בארוע אקראי וקיים סיכוי גבוה שהוא לא יחזור על עצמו.

מקובל לחלק את הגורמים להפלות מוקדמות לשניים:

סיבות עובריות:

1. מומים כרומוזומליים מקריים – הסיבה העיקרית להפלות מוקדמות מקורה בבעיה כרומוזומלית בעובר.

2. מומים מבניים בעובר – פגמים בתהליך האמבריוגנזה (יצירת העובר) שאינם מאפשרים התפתחות הריון תקין.

סיבות אמהיות:

1. הפרעות אנדוקריניות – סכרת לא מאוזנת או תת פעילות לא מאוזנת של בלוטת התריס.

2. רמות פרוגסטרון נמוכות בדם – הפרוגסטרון הינו הורמון החשוב להשרשת העובר ברחם ולתמיכה בהריון המתפתח. עד שבוע 7 מיוצר הפרוגסטרון על ידי הגופיף הצהוב בשחלה. בשלבים מאוחרים יותר של ההריון, השליה היא האחראית לייצור הפרוגסטרון. ניתן לבדוק את רמתו בעזרת בדיקת דם פשוטה.

3. מומי רחם מולדים – מבנה לא תקין של הרחם כמו: רחם חד קרני ורחם עם מחיצה עלול לגרום להפלות מוקדמות, בשל הפרעה באספקת הדם לעובר המתפתח. ניתן לאתר אבנורמליות של מבנה הרחם בעזרת צילום רחם או הסטרוסקופיה ואולטראסאונד תלת-ממדי. בחלק מהמקרים, כמו במחיצה תוך רחמית, ניתן לטפל באופן כירורגי.

4. השמנת יתר

5. עישון ואלכוהול

ככל שגיל האם גבוה יותר כמו גם בהריונות מרובי עוברים, עולה שכיחות ההפלות המוקדמות.

שיטות טיפול:

באחוז קטן מהמקרים, ייפלט תוכן ההריון כולו עצמונית, וללא צורך בהתערבות. ברוב ההפלות המוקדמות נדרשת התערבות על מנת להביא לריקון הרחם. שתי האפשרויות הנפוצות הן: ריקון כירורגי של הרחם (שאיבה) או הפלה תרופתית בעזרת כדורים.

1. שאיבה/גרידה – זו פעולה כירורגית, המתבצעת בהרדמה כללית ונמשכת מספר דקות. במהלכה נשאב תוכן ההריון בוואקום, בעזרת צינורית דקה. הפעולה נחשבת בטוחה. הסיכון לסיבוכים כמו: פגיעה בדופן הרחם, הדבקויות תוך רחמיות, זיהום או שארית הריון שמצריכה התערבות חוזרת, הינו נמוך מאוד.

2. הפלה תרופתית – מדובר בכדורים המכווצים את הרחם וגורמים לפליטת ההריון. על פי רוב האשה מקבלת את הכדורים בחדר מיון, ללא צורך באשפוז. הדימום מתחיל מספר שעות לאחר נטילת הכדורים. בדיקות אולטראסאונד תאשרנה שההריון נפלט והרחם נקי משאריות. ב-80% מהמקרים טיפול תרופתי זה מספיק ולא נדרשת אחריו השלמה כירורגית. תופעות הלוואי המוכרות הן: כאבי התכווצויות כתוצאה מלקיחת הכדורים, חום עד 38ºC , בחילות או שלשולים. כתגובה לטיפול זה לעיתים מופיע דימום וגינלי מסיבי שדורש התערבות כירורגית דחופה לריקון הרחם.

הבחירה בין האופציות השונות נעשיית בתיאום בין המטופלת לרופא שלה, בתלות בהסטוריה הרפואית שלה, בגיל ההריון, בגודל העובר ובהעדפה האישית של המטופלת.

מהו הדם הטבורי ומה שימושיו?

זוגות רבים מתעניינים באפשרות להקפיא דם שנאסף מחבל הטבור מיד בתום הלידה. מהו הדם הטבורי ומהם שימושיו?

בזמן שהותו של העובר ברחם אמו, מחבר חבל הטבור המכיל כלי דם, את העובר לשלייה ודרכו הוא מקבל מהאם את אספקת המזון והחמצן הדרושים לו. בסיום תהליך הלידה מנתקים את חבל הטבור (מהיילוד), השלייה נפרדת (מהאם) ולא נעשה בהם שימוש נוסף כלשהו. מסתבר ששאריות הדם שנותרות בחבל הטבור ובשלייה (Cord blood), עשירות בתאים המכונים “תאי אב” או “תאי גזע”stem) cell), ומכילות ריכוז גבוה של תאים ראשונים של מערכת הדם. חשיבותם בכך שהם בעלי יכולת להפוך (להתמיין) לתאים מסוגים שונים: כדוריות דם אדומות, כדוריות דם לבנות וטסיות דם, והם יכולים להחליף תאים שאינם תקינים ברקמות השונות, גם בשלבים מאוחרים יותר של החיים.

דם טבורי ושימושיו

בשנות השישים של המאה הקודמת גילו חוקרים כי ניתן לבודד ולהשתמש בתאי גזע שמקורם במח העצם לטיפול ולריפוי סוגים שונים של מחלות סרטן במערכת הדם (המערכת ההמטופוייטית), ביניהם לויקמיה ולימפומה, ומחלות גנטיות שפוגעות במערכת החיסונית כגון אנמיה אפלסטית.

מאוחר יותר התגלה כי גם הדם שבחבל הטבור מכיל תאי אב הדומים לאלה שבודדו ממח העצם. נעשה נסיון ראשון לבצע השתלה של תאי גזע שמקורם בדם שנלקח מהטבור, כתחליף להשתלת מח עצם, לשם החלפת תאים פגומים. ההשתלה המוצלחת הראשונה של תאי אב מדם טבורי בוצעה ב- 1988 ובעקבותיה החלו להקפיא ולשמר חלק ממנות הדם בבנקים יעודיים לכך.

עד היום בוצעו ברחבי העולם מעל 30,000 השתלות של תאי גזע מדם טבורי, לטיפול בכ-80 מחלות. בישראל בוצעה השתלה ראשונה שכזאת בשנת 1994.

ב– 2007 נחקק אצלנו “חוק הדם הטבורי” שנחשב כאחד המתקדמים מסוגו בעולם ונועד לפקח על הבנקים הציבוריים והפרטיים המיועדים לכך ולקבוע סטנדרטים אחידים לפעילותם. איסוף הדם הטבורי מתבצע בפעולה פשוטה שאינה פולשנית. בתום הלידה ולאחר ניתוק התינוק מהאם, נשאב הדם מחלקו של חבל הטבור המחובר לשלייה. הדם מועבר לשקית מיוחדת המכילה חומרים נוגדי קרישה, משם למעבדה לבדיקת איכותו, לשלילת זיהומים ולתהליכים של עיבוד ומיד לאחר מכן לשמירה בהקפאה עמוקה.

בפני ההורים המתעניינים בשימור דם טבורי ניצבות שלוש אופציות: שמירת הדם באופן פרטי לשימוש אישי, תרומתו למאגר ציבורי או תרומת הדם לצרכי מחקר:

האופציה הראשונה מבטיחה את שמירת המנה לשימוש עתידי עבור היילוד ובני משפחתו בלבד. נמצא כי ההתאמה של הדם לתינוק שנולד היא בשיעור של 100% , להוריו 50%-75% , ולאחיו 25%–50%. אפשרות זו כרוכה בתשלום.

האופציה השניה היא לתרום את הדם הטבורי למאגר ציבורי של בתי החולים השונים. במקרה זה מתבצעות בדיקות של סיווג רקמות ובדיקות נוספות במטרה לוודא את איכות מנת הדם ואת מידת התאמתה להשתלות בעתיד. תרומה זו שהיא לטובת הכלל אינה כרוכה בעלויות לתורם.

האופציה השלישית, החשובה לא פחות ואף היא מיועדת לטובת הכלל ומעוגנת בחוק היא תרומת הדם לטובת מחקרים רפואיים. בדיקת הדם הטבורי יכולה ללמד רבות על תהליכים המשפיעים על התפתחות עוברים ברחם.

כיום מאוחסנות מנות רבות של דם טבורי במרכזים שונים ברחבי העולם. עם זאת מספר ההשתלות מהן עדיין נמוך באופן משמעותי בהשוואה להשתלות ממח עצם. מספר סיבות לכך:

1. חלק מהמנות שנאספות אינן יכולות לשמש להשתלה, מאחר וכמות תאי הגזע בהן קטנה ואינה מספקת.

2. תאי גזע אלה משמשים כיום בעיקר להשתלות בילדים שמשקלם נמוך מ-40 ק”ג, בשל הכמות הקטנה יחסית של התאים שניתן לבודד בדם טבורי. יעילות השתלת תאי גזע מדם טבורי במבוגרים עדיין לא הוכחה דייה.

3. מאחר ובלידה מופקת כמות חד-פעמית ומוגבלת של דם טבורי, אזי במקרה שההשתלה לא צלחה, לא ניתן לקבל תרומה נוספת של תאי-גזע מאותו תורם.

4. ברוב המקרים, מיד לאחר הלידה, לא מודעים עדיין לאפשרות של נשאות ו/או המצאות פגם גנטי או מוטציה גנטית ביילוד, ולכן לא ניתן לדעת במידה וחלילה קיימים כאלה, אם ומה יכולות להיות ההשלכות שלהם על מקבל התרומה בעתיד.

לסיכום:

1. ניתן כיום לשמור דם טבורי בהקפאה לשימוש פרטי או לתרום אותו למאגר ציבורי או לצרכי מחקר.

2. בדם חבל הטבור אוסף עשיר של תאים ראשונים ואיכותיים היכולים להתמיין לתאים של מערכת הדם ואולי אף לתאים של רקמות הגוף השונות (תאי עצב, לב, מערכת הדם, מערכת החיסון, עור וכו’).

3. התאים נלקחים בשלב ראשוני, טרם חלה התינוק במחלות נרכשות מהסביבה.

4. שיעור נמוך של זיהומים ויראליים, סבירות נמוכה להתפתחות סיבוכים.

5. שאיבת הדם אינה פולשנית ואין בה סיכון ליולדת או לתינוק.

6. אחוזי התאמה גבוהים ליילוד. בשימור פרטי הזמינות להשגתו בעת הצורך גבוהה.

7. בניגוד לתרומת מח עצם, במקרה של דם טבורי ניתן להסתפק בהתאמה חלקית בלבד בין התורם לנתרם.

8. כמות תאי האב במנת הדם הנאספת בלידה היא קטנה ולא תמיד מספיקה להשתלה.

9. הידע לגבי מחלות עתידיות של התורם הוא מוגבל. קיים חשש שהדם הטבורי מכיל כבר את ניצני המחלה הראשונים, ההשלכות העתידיות לא ברורות.

10. תקופת השמירה של דם טבורי מוגבלת כיום ל-20 שנים בלבד.

11. נסיון מצטבר מועט יחסית.

12. עלויות גבוהות למעוניינים לשמירת הדם לשימוש אישי. השתתפות חלקית בלבד של קופות החולים.

מהו האמבריוסקופ והאם יש לו יתרון על אינקובטורים אחרים הנמצאים בשימוש במעבדות ה-IVF?

בשנים האחרונות גברה ההתעניינות במכשיר הנקרא אמבריוסקופ, שהוכנס לשימוש בחלק ממעבדות ה-IVF. מדובר באינקובטור הכולל בתוכו גם מצלמה, בעזרתה ניתן לתעד את התפתחות העוברים ע”י צילומם בזמנים קבועים ללא צורך להוציאם מהאינקובטור. השימוש באמבריוסקופ מוסיף עוד פרמטר לדירוג איכות העוברים: קצב החלוקה (מורפוקינטיקה) שלהם.

נמצא כי ביציות מופרות ועוברים המתחלקים בפרק זמן מוגדר, הם בעלי סיכוי רב יותר להשתרש ברחם. כיום מנסים לבנות מודלים מתמטיים לניבוי סיכויי ההשרשה של העוברים בעזרת השימוש באמבריוסקופ.

הטכנולוגיה החדשה נראית כמבטיחה, אך טרם נצברו מספיק נתונים וניסיון שיאפשרו לקבוע בוודאות אם השימוש באמבריוסקופ אכן מעלה בצורה משמעותית את הסיכוי להשגת הריון ומכאן אם אכן יש לו עדיפות על האינקובטורים האחרים המצויים במעבדות ה-IVF.

לקביעת תור